Consent to Treat and Receive Virtual Care

Effective Date: August 25, 2026
Supersedes the version effective August 6, 2026

We are pleased that you have chosen Cercanos for your care. This document explains what you can expect from your clinician and asks for your agreement to receive care by telehealth. Please read it carefully, ask any questions you have, and sign at the end. Certain state laws require that you sign and date this document before you may begin receiving services.

1. Who Provides Your Care

Clinical care is provided by licensed clinicians ("Providers") employed or engaged by the following professional entities, referred to in this document as the "Cercanos Medical Group":

• JDE Medical PA
• Cercanos Medical Texas PA
• Cercanos Medical Arizona PA
• Cercanos Medical Nevada PC
• Cercanos Medical North Carolina PC
• Cercanos Medical Puerto Rico PC
• Cercanos Medical Tennessee Professional Corporation

Your care is provided by the Cercanos Medical Group entity organized in the jurisdiction where you are located at the time of service, and by the Provider treating you. Each entity is separately licensed and insured and is responsible for the professional services its own Providers deliver.

Contigo Care Management, LLC (Contigo Care Management) is the management company. It provides administrative, technology, scheduling, care navigation, and billing support to the Cercanos Medical Group. Contigo Care Management does not practice medicine, does not provide clinical care, and does not control the professional judgment of any Provider. Your treatment decisions are made by your Provider.

"Cercanos" is the brand name under which Contigo Care Management and the Cercanos Medical Group offer their respective services. It is used in this document as a brand reference and does not itself refer to a legal entity.

Where this document refers to what "Cercanos" does for you, it means the Cercanos Medical Group entity providing your care and its Providers, and, for administrative matters, Contigo Care Management.

2. Eligibility and Age

Cercanos provides services only to individuals who are 18 years of age or older. By signing this document, you confirm that you are at least 18 years old and that you have the legal capacity to consent to your own medical treatment, or that you are signing as an authorized representative with legal authority to consent on behalf of the patient.

If you are signing as an authorized representative, you must provide documentation of your authority, such as a health care power of attorney, a health care surrogate designation, or a guardianship order. Cercanos will keep a copy of that documentation in the patient record.

You also confirm that you will be physically located in a state or territory where your Provider is licensed at the time of each visit, and that you will tell us if you move or if your location changes.

3. Scope of Services

You are requesting telemedicine services from Cercanos, which may include primary care, chronic condition management, behavioral health support, nutrition counseling, and wellness and care coaching ("Services"). Telemedicine involves the delivery of healthcare services using interactive audio and/or video technology that enables you to consult with healthcare professionals remotely. You will be seen by a Cercanos clinician who is licensed to practice in your state or territory, and who will provide a medical evaluation, diagnosis, treatment, and follow-up care via our secure, HIPAA-compliant telehealth platform.

4. Benefits and Risks of Telemedicine

Benefits:

• Convenient and timely access to medical care from any private location
• Reduced travel and wait times
• Enhanced ability to manage chronic conditions remotely

Risks:

• Potential for technical failures or disruptions, such as poor connectivity or dropped sessions
• Rare instances of unauthorized access despite safeguards
• Limited ability to conduct physical examinations, which may impact diagnosis or treatment
• Incomplete or inaccurate information due to remote communication, which may increase the risk of clinical error

If a visit is interrupted by a technical problem, your Provider or a member of the care team will attempt to reconnect with you by telephone at the number on file. If we cannot reconnect, we will contact you to reschedule.

5. Consent to Treatment

By signing this consent, you authorize Cercanos and its affiliated clinicians and care team to:

• Provide telehealth consultations and treatment via audio, video, or digital communications
• Access and use your medical history and relevant health information for diagnosis and treatment
• Document and store information about your consultation in accordance with privacy laws

You understand that you may not receive prescriptions for controlled substances or drugs with abuse potential through Cercanos telemedicine services.

Your participation is voluntary. You may refuse telehealth and request in-person care instead, and refusing telehealth will not affect your right to receive other care or benefits to which you are entitled. If in-person care is appropriate, your Provider will help you arrange a referral.

6. Limitations and Appropriateness

Telehealth may not be appropriate for all medical conditions. You understand that:

• Telemedicine is not a substitute for in-person care in emergency or life-threatening situations
• Cercanos clinicians may refer you to in-person care, a local provider, or emergency services if medically necessary

If you are experiencing a medical emergency, call 911 or go to the nearest emergency room immediately. If you are experiencing a mental health crisis or thoughts of suicide or self-harm, call or text 988, the Suicide and Crisis Lifeline, or call 911.

7. Privacy and Confidentiality

Your information is protected under applicable laws including HIPAA. How Cercanos uses and discloses your health information is described in full in the Notice of Privacy Practices, which is provided to you separately and which governs. Cercanos uses encryption and secure platforms to protect your health information.

You agree:

• Not to record your session or share your login credentials
• To be in a private, secure location during your visit

Your clinician will not record sessions without your prior written consent. In Puerto Rico, recording of therapy sessions is prohibited by regulation and will not be offered.

8. Financial Responsibility

You are responsible for any visit fees or service charges not covered by your insurer, unless alternative payment arrangements have been made. You may be required to pay for services prior to or at the time of your visit, depending on your benefit plan. The full terms are set out in Section 15, the Cercanos Financial Responsibility Agreement.

If you are enrolled in the CMS ACCESS Model or another federal payment model in which Cercanos participates, cost sharing for services covered under that model may be waived to the extent Cercanos has elected to do so under the program's waiver authority. The terms of that waiver are described in the program-specific consent you sign at enrollment, which controls over this Section and over Section 15 for those services.

9. Your Responsibilities

You agree to:

• Provide complete and accurate health information during each visit
• Update your medical records as needed, and at least annually
• Participate in your treatment plan and follow clinical guidance
• Confirm your identity and your physical location at the start of each visit

10. Right to Withdraw Consent

Your use of Cercanos services is voluntary. You may withdraw your consent at any time. You may do so by telling your Provider or any member of your care team, who will document it in your record, or by writing to privacy@cercanoscare.com. Withdrawing your consent will not affect your right to receive future care and will not affect care you have already received.

Withdrawing your consent to treatment does not cancel amounts you already owe for services already provided.

11. Communications and Digital Services

We may contact you by email, text message (SMS or WhatsApp), telephone, voicemail, or secure portal for appointment reminders, care coordination, test results, prescription management, billing, and other healthcare-related communications. These communications may include calls, voicemails, text messages, or other secure messaging platforms.

Your use of these channels may be subject to separate third-party terms and fees, including data, SMS, and MMS fees charged by your mobile network operator, which are your responsibility. Cercanos will not share or sell your mobile phone number to third parties, and phone numbers obtained through SMS consent are not shared with third parties for marketing purposes.

11.1 Text messaging

Your consent to receive text messages is separate from, and is not a condition of, receiving care.

• Message types: appointment reminders, follow-up messages, care coordination, billing inquiries, and health education related to your program.
• How to opt in: verbally during a conversation, by submitting an online form, or by completing a paper form.
• Message frequency: varies by communication type. You may receive up to 5 messages per week.
• Cost: standard message and data rates may apply depending on your carrier plan. Rates may differ for domestic and international messages.
• Sample message: "Hello, this is a friendly reminder of your upcoming appointment with Dr. [Name] on [Date] at [Time]. Reply STOP to opt out of SMS messaging from Cercanos at any time."

How to opt out: reply STOP to any text message, tell any member of your care team, or contact us at legal@cercanoscare.com or 305-831-2358. We will honor your request by whatever means you give it. You do not have to put it in writing. After you opt out you will receive one confirmation message and no further messages. Opting out of text messages does not stop care-related communications by telephone, email, or secure portal.

The full published terms of the text messaging program are available in our Terms of Service.

12. Health Information Exchange and Data Sharing

To provide you with the best possible care, Cercanos participates in Health Information Exchanges, including but not limited to Carequality, CommonWell, and Metriport, which allow us to securely share and receive medical information from other healthcare providers involved in your care.

Why we share information. To coordinate your care with other doctors and hospitals; to access up-to-date medical history, lab results, and medication lists; to reduce unnecessary tests and procedures; and to improve your overall health outcomes.

How we share information. With your consent or as permitted by law, Cercanos may share your medical records with other healthcare providers, payors, and authorized parties for treatment, payment, and healthcare operations, and may retrieve your medical information from these and other health information exchange networks to ensure continuity of care and accurate record-keeping.

Your rights. You may ask questions and request restrictions on how your information is shared. You may opt out of participation in Health Information Exchanges at any time by telling any member of your care team or by contacting privacy@cercanoscare.com. All data sharing complies with federal and state privacy laws, including HIPAA.

13. Highly Confidential Information

Some categories of health information receive additional protection under federal and state law. By signing this document, you authorize Cercanos to use and share the following categories of your health information for your treatment, for payment, and for health care operations, in each case only as permitted by applicable law:

• Substance use disorder treatment
• Genetic testing or information
• Mental health diagnoses or developmental disabilities
• Psychiatric treatment
• HIV/AIDS testing, status, or care
• Communicable or bloodborne diseases
• Sexually transmitted diseases
• Child or domestic abuse or neglect
• Abuse of vulnerable adults
• Sexual assault
• Maternity care, including records related to newborns
• Infertility or assisted reproductive care, such as IVF
• Any other protected category under state or federal privacy laws

13.1 HIV and AIDS information

You specifically authorize Cercanos to disclose any HIV/AIDS-related testing, diagnosis, or treatment, regardless of the result, to:

• Third-party vendors and subcontractors who assist in providing our services, and who have entered into agreements to protect your information, for purposes such as care coordination, technology support, and payment processing; and
• Your health plan, solely for care delivery and health care operations.

13.2 Your choices about this authorization

You may decline this authorization and still receive care from Cercanos. Declining may limit our ability to coordinate certain services with other providers or to obtain payment for them, and your care team will tell you if that applies to something you have asked for.

• Some disclosures require a separate written authorization that names the specific person or organization receiving the information. Your care team will ask you to sign one if that applies.
• You may revoke this authorization at any time by telling any member of your care team or by writing to privacy@cercanoscare.com. Revocation applies going forward and does not affect information already shared.
• Unless you revoke it, this authorization remains in effect while you are a Cercanos patient and for as long as needed to complete payment and required recordkeeping.
• Information disclosed under this authorization may no longer be protected by federal privacy law once it is received by a person or organization that is not a health care provider or business associate.

14. Medication History Access

To support medication management and reduce the risk of medication errors, you authorize Cercanos to obtain and access your complete medication history from pharmacies, electronic health records, and other healthcare providers as permitted by law. This information will be used solely for clinical purposes, including medication reconciliation, treatment planning, and patient education. Cercanos will handle all medication history data in compliance with applicable privacy and security regulations, including HIPAA, and will not share this information with unauthorized parties. You may revoke this consent at any time by telling your care team or by writing to privacy@cercanoscare.com.

15. Cercanos Financial Responsibility Agreement

This section outlines our financial policies and your responsibilities as a patient. Please read it carefully and ask any questions before signing.

15.1 Patient financial responsibility

You are ultimately responsible for the payment of all services provided by Cercanos, regardless of your insurance coverage. This includes deductibles, co-payments, co-insurance, or any portion of the bill not paid by your insurance plan, except where waived under a federal payment model as described in Section 8.

15.2 Insurance verification and billing

Cercanos will make reasonable efforts to verify your insurance coverage and submit claims on your behalf. However, it is your responsibility to:

• Provide accurate and up-to-date insurance information prior to each visit
• Understand your insurance plan's benefits, exclusions, and referral requirements
• Respond to any insurance requests needed to process claims

If your insurance denies coverage, or if authorization is not obtained in advance when required, you will be responsible for the full amount due.

15.3 Payment terms

• Co-payments and any known patient responsibilities are due at the time of service
• If you are uninsured or your insurance coverage cannot be verified, you will be treated as a self-pay patient and are expected to pay in full at the time of your visit
• After your insurer processes the claim, you will receive a bill for any remaining balance

15.4 Communication and authorizations

By receiving services from Cercanos, you authorize us to:

• Release necessary medical information to your insurance company, third-party payors, or healthcare providers involved in your care
• Contact you regarding your account using the contact information you provide, including text, email, or automated calls
• Apply insurance payments and any overpayments to your account or future balances

15.5 Non-covered and out-of-network services

If services are considered non-covered or out-of-network by your plan, you are responsible for all resulting charges. You will be informed of known out-of-network or non-covered service risks in advance, when possible.

15.6 Returned payments

Returned checks or declined payments are subject to a service fee of $25. We reserve the right to electronically debit your account for the amount due plus any applicable processing fees.

15.7 Collections

If your account is overdue for more than 90 days, it may be referred to a collection agency. You are responsible for any costs associated with collection efforts, including legal and court fees, as permitted by law.

15.8 Ancillary services

You may receive separate bills for services such as labs, imaging, or specialists not employed by Cercanos. These are the responsibility of the patient and may be billed independently.

15.9 Billing questions

If you have questions regarding your billing, payments, or account balances, contact our billing team at billing@cercanoscare.com.

16. Nondiscrimination, Language, and Accessibility

Cercanos complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex.

If you believe your privacy rights have been violated, you may file a complaint with the Cercanos Privacy Office at privacy@cercanoscare.com, by mail at 8600 NW 36th St., Suite 501, Doral, FL 33166, or by phone at 305-831-2358. You may also file a complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, at ocrportal.hhs.gov or 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697). You will not be retaliated against for filing a complaint.

You may also contact the licensing board in your state regarding the professional conduct of your Provider. Your Provider's name, license type, and license number are available to you on request.

17. Additional State-Specific Disclosures

Certain states require additional notices. The subsection below that applies to the state or territory where you are located forms part of this Consent to Treat and applies to you in addition to everything above.

17.1 Florida

Florida Patient's Bill of Rights and Responsibilities. As a patient receiving care in Florida, you have the right to be treated with courtesy and respect, with appreciation of your individual dignity, and with protection of your need for privacy; to a prompt and reasonable response to questions and requests; to know who is providing your care and what that person's professional relationship to you is; to know what patient support services are available; to know what rules and regulations apply to your conduct; to be given information about your diagnosis, planned course of treatment, alternatives, risks, and prognosis by your Provider; to refuse treatment except as otherwise provided by law; to be given, on request, full information and necessary counseling on the availability of known financial resources for your care; to receive, on request, prior to treatment, a reasonable estimate of charges for medical care; to receive a copy of a reasonably clear and understandable itemized bill and, on request, to have the charges explained; to impartial access to medical treatment or accommodations, regardless of race, national origin, religion, physical handicap, or source of payment; to treatment for any emergency medical condition that will deteriorate from failure to provide treatment; to know if medical treatment is for purposes of experimental research and to give or refuse consent to participate; and to express grievances regarding any violation of your rights.

You are responsible for providing accurate and complete information about your health, for reporting unexpected changes in your condition, for following the treatment plan you agreed to, for keeping appointments, and for meeting your financial obligations.

Weight management programs. If your care with Cercanos includes weight loss treatment, the following applies. By providing consent, you acknowledge that weight loss treatments carry potential risks and benefits, which you will discuss with your Provider.

Warning: Rapid weight loss may cause serious health problems. Rapid weight loss is weight loss of more than 1.5 pounds to 2 pounds per week or weight loss of more than 1 percent of body weight per week after the second week of participation in a weight-loss program. Consult your personal physician before starting any weight-loss program. Only permanent lifestyle changes, such as making healthful food choices and increasing physical activity, promote long-term weight loss. Qualifications of this provider are available upon request.

In a weight loss program you have the right to:

• Ask questions about the potential health risks of this program and its nutritional content, psychological support, and educational components
• Receive an itemized statement of the actual or estimated price of the weight-loss program, including extra products, services, supplements, examinations, and laboratory tests
• Know the actual or estimated duration of the program
• Know the name, address, and qualifications of the dietitian or nutritionist who has reviewed and approved the weight-loss program according to s. 468.505(1)(j), Florida Statutes

Complaints about a Florida-licensed practitioner. You may file a complaint with the Florida Department of Health, Division of Medical Quality Assurance, Consumer Services Unit, online at complaint-portal.mqa.flhealthsource.gov or by email at MQA.ConsumerServices@FLHealth.gov.

17.2 Texas

Complaints about a physician or other Texas Medical Board licensee. Complaints about physicians, physician assistants, acupuncturists, and surgical assistants, as well as complaints about other individuals licensed by the Texas Medical Board, may be reported for investigation to: Texas Medical Board, Attention: Investigations, 1801 Congress Avenue, Suite 9.200, P.O. Box 2018, Austin, Texas 78768-2018. Assistance in filing a complaint is available by calling 1-800-201-9353, and information is available at www.tmb.texas.gov.

Records sent to your primary care provider. If you have a primary care physician or provider, you consent to Cercanos providing that clinician with a record of your telehealth encounter, on request or when clinically appropriate. If you tell us you do not have a primary care provider, or you ask us not to send the record, we will document your decision and will not send it.

Follow-up care. After each telehealth visit your Provider will give you guidance on follow-up care, including how to obtain care if your condition does not improve, worsens, or if you have a treatment complication.

18. Consent to Electronic Records and Signature

You are signing this document electronically. Before you do, you should know:

• Your electronic signature has the same legal effect as a handwritten signature under the federal E-SIGN Act (15 U.S.C. § 7001 et seq.) and applicable state law
• You have the right to receive a paper copy of this document and any other record at no charge, by contacting legal@cercanoscare.com
• You may withdraw your consent to receive records electronically at any time by contacting legal@cercanoscare.com; withdrawal does not affect the validity of records delivered before withdrawal
• To access and keep electronic records you need a device with internet access, a current web browser, an email account, and the ability to view and save PDF files
• You must keep your email address and mobile number current with us so we can deliver records to you

By continuing, you agree to receive this document and other records in electronic form and to sign electronically.

19. Acknowledgment and Consent

19.1 How you may give this consent

You may give this consent in any of the following ways. Whichever you use, Cercanos records the version of this document you were shown, the date and time, and the method used, and keeps that record in your chart.

• Electronic signature. Type your full name in the signature field in the patient portal or mobile app.
• Checking the box. Check the box confirming that you have read, understood, and agree to this document. Checking the box is your electronic signature and has the same legal effect as a handwritten signature.
• Verbally. Where your state permits, a member of your care team may read this document to you, answer your questions, and record your verbal agreement in your chart, noting the date, the time, and the staff member who obtained it. Verbal consent is not available in every state; your care team will tell you if a signature is required where you are located.

However you give it, this consent must be given before your first visit.

19.2 Your acknowledgment

By signing, checking the box, or giving your verbal agreement, I confirm that:

• I have read and understand this Consent to Treat and Receive Virtual Care
• I have had the opportunity to ask questions and have received satisfactory answers
• I agree to receive services from Cercanos by telemedicine
• I understand the benefits, risks, and limitations of virtual care
• I am at least 18 years of age, or I am signing as an authorized representative with legal authority to do so
• I may withdraw this consent at any time as described in Section 10

This page is the published version of the Consent to Treat for your reference. You give your consent in the patient portal, on a form provided by your care team, or verbally where your state permits, as described in Section 18.1.

20. Contact Us

If you have questions about this document, contact us at privacy@cercanoscare.com or 305-831-2358.

Cercanos, 8600 NW 36th St., Suite 501, Doral, FL 33166

Thank you for trusting Cercanos with your care.

Consentimiento para Tratamiento y para Recibir Atención Virtual

Fecha de Vigencia: 25 de agosto de 2026
Reemplaza la versión vigente desde el 6 de agosto de 2026

Nos complace que haya elegido a Cercanos para su cuidado. Este documento explica qué puede esperar de su clínico y le pide su acuerdo para recibir atención por telesalud. Por favor léalo cuidadosamente, haga las preguntas que tenga y firme al final. Ciertas leyes estatales exigen que usted firme y feche este documento antes de poder comenzar a recibir servicios.

1. Quién Brinda Su Atención

La atención clínica es brindada por clínicos licenciados ("Proveedores") empleados o contratados por las siguientes entidades profesionales, a las que se hace referencia en este documento como el "Grupo Médico Cercanos":

• JDE Medical PA
• Cercanos Medical Texas PA
• Cercanos Medical Arizona PA
• Cercanos Medical Nevada PC
• Cercanos Medical North Carolina PC
• Cercanos Medical Puerto Rico PC
• Cercanos Medical Tennessee Professional Corporation

Su atención es brindada por la entidad del Grupo Médico Cercanos constituida en la jurisdicción donde usted se encuentre al momento del servicio, y por el Proveedor que lo atiende. Cada entidad está licenciada y asegurada por separado y es responsable de los servicios profesionales que prestan sus propios Proveedores.

Contigo Care Management, LLC (Contigo Care Management) es la compañía administradora. Brinda apoyo administrativo, tecnológico, de programación de citas, de navegación de la atención y de facturación al Grupo Médico Cercanos. Contigo Care Management no ejerce la medicina, no brinda atención clínica y no controla el juicio profesional de ningún Proveedor. Sus decisiones de tratamiento las toma su Proveedor.

"Cercanos" es el nombre comercial bajo el cual Contigo Care Management y el Grupo Médico Cercanos ofrecen sus respectivos servicios. Se usa en este documento como una referencia de marca y no designa por sí mismo a una entidad legal.

Cuando este documento se refiere a lo que "Cercanos" hace por usted, significa la entidad del Grupo Médico Cercanos que brinda su atención y sus Proveedores y, para asuntos administrativos, Contigo Care Management.

2. Elegibilidad y Edad

Cercanos brinda servicios únicamente a personas de 18 años de edad o más. Al firmar este documento, usted confirma que tiene al menos 18 años y que tiene la capacidad legal para consentir su propio tratamiento médico, o que está firmando como representante autorizado con autoridad legal para consentir en nombre del paciente.

Si firma como representante autorizado, debe proporcionar documentación de su autoridad, como un poder legal para atención médica, una designación de sustituto para atención médica o una orden de tutela. Cercanos conservará una copia de esa documentación en el expediente del paciente.

Usted también confirma que se encontrará físicamente en un estado o territorio donde su Proveedor tenga licencia al momento de cada visita, y que nos informará si se muda o si cambia su ubicación.

3. Alcance de los Servicios

Usted está solicitando servicios de telemedicina a Cercanos, que pueden incluir atención primaria, manejo de condiciones crónicas, apoyo de salud conductual, consejería nutricional, y coaching de bienestar y cuidado ("Servicios"). La telemedicina implica la prestación de servicios de atención médica usando tecnología interactiva de audio y/o video que le permite consultar a profesionales de la salud de forma remota. Será atendido por un clínico de Cercanos con licencia para ejercer en su estado o territorio, quien le brindará evaluación médica, diagnóstico, tratamiento y atención de seguimiento a través de nuestra plataforma de telesalud segura y conforme con HIPAA.

4. Beneficios y Riesgos de la Telemedicina

Beneficios:

• Acceso conveniente y oportuno a atención médica desde cualquier lugar privado
• Menos desplazamientos y tiempos de espera
• Mayor capacidad de manejar condiciones crónicas de forma remota

Riesgos:

• Posibilidad de fallas o interrupciones técnicas, como mala conectividad o sesiones caídas
• Casos poco frecuentes de acceso no autorizado a pesar de las salvaguardas
• Capacidad limitada para realizar exámenes físicos, lo que puede afectar el diagnóstico o el tratamiento
• Información incompleta o inexacta debido a la comunicación remota, lo que puede aumentar el riesgo de error clínico

Si una visita se interrumpe por un problema técnico, su Proveedor o un miembro del equipo de atención intentará reconectarse con usted por teléfono al número registrado. Si no logramos reconectarnos, nos comunicaremos con usted para reprogramar.

5. Consentimiento para el Tratamiento

Al firmar este consentimiento, usted autoriza a Cercanos y a sus clínicos afiliados y equipo de atención a:

• Brindar consultas y tratamiento de telesalud por audio, video o comunicaciones digitales
• Acceder y usar su historial médico e información de salud relevante para el diagnóstico y el tratamiento
• Documentar y almacenar información sobre su consulta conforme a las leyes de privacidad

Usted entiende que no puede recibir recetas de sustancias controladas ni de medicamentos con potencial de abuso a través de los servicios de telemedicina de Cercanos.

Su participación es voluntaria. Usted puede rechazar la telesalud y solicitar atención presencial en su lugar, y rechazar la telesalud no afectará su derecho a recibir otra atención o beneficios a los que tenga derecho. Si la atención presencial es apropiada, su Proveedor le ayudará a coordinar una remisión.

6. Limitaciones y Pertinencia

La telesalud puede no ser apropiada para todas las condiciones médicas. Usted entiende que:

• La telemedicina no sustituye la atención presencial en situaciones de emergencia o potencialmente mortales
• Los clínicos de Cercanos pueden remitirlo a atención presencial, a un proveedor local o a servicios de emergencia si es médicamente necesario

Si está sufriendo una emergencia médica, llame al 911 o acuda de inmediato a la sala de emergencias más cercana. Si está atravesando una crisis de salud mental o tiene pensamientos de suicidio o autolesión, llame o envíe un mensaje de texto al 988, la Línea de Prevención del Suicidio y Crisis, o llame al 911.

7. Privacidad y Confidencialidad

Su información está protegida bajo las leyes aplicables, incluida HIPAA. La forma en que Cercanos usa y divulga su información de salud se describe en detalle en el Aviso de Prácticas de Privacidad, que se le proporciona por separado y que prevalece. Cercanos usa cifrado y plataformas seguras para proteger su información de salud.

Usted acepta:

• No grabar su sesión ni compartir sus credenciales de acceso
• Estar en un lugar privado y seguro durante su visita

Su clínico no grabará las sesiones sin su consentimiento previo por escrito. En Puerto Rico, la grabación de sesiones de terapia está prohibida por reglamento y no se ofrecerá.

8. Responsabilidad Financiera

Usted es responsable de cualquier tarifa de visita o cargo por servicio no cubierto por su aseguradora, salvo que se hayan hecho arreglos de pago alternativos. Puede exigírsele pagar los servicios antes o al momento de su visita, según su plan de beneficios. Los términos completos se establecen en la Sección 15, el Acuerdo de Responsabilidad Financiera de Cercanos.

Si está inscrito en el Modelo ACCESS de CMS o en otro modelo de pago federal en el que Cercanos participa, los costos compartidos por servicios cubiertos bajo ese modelo pueden ser exonerados en la medida en que Cercanos haya optado por hacerlo bajo la autoridad de exención del programa. Los términos de esa exención se describen en el consentimiento específico del programa que usted firma al inscribirse, el cual prevalece sobre esta Sección y sobre la Sección 15 para esos servicios.

9. Sus Responsabilidades

Usted acepta:

• Proporcionar información de salud completa y precisa en cada visita
• Actualizar sus expedientes médicos según sea necesario, y al menos una vez al año
• Participar en su plan de tratamiento y seguir la orientación clínica
• Confirmar su identidad y su ubicación física al inicio de cada visita

10. Derecho a Retirar el Consentimiento

Su uso de los servicios de Cercanos es voluntario. Puede retirar su consentimiento en cualquier momento. Puede hacerlo informando a su Proveedor o a cualquier miembro de su equipo de atención, quien lo documentará en su expediente, o escribiendo a privacy@cercanoscare.com. Retirar su consentimiento no afectará su derecho a recibir atención futura y no afectará la atención que ya recibió.

Retirar su consentimiento para el tratamiento no cancela los montos que ya adeuda por servicios ya prestados.

11. Comunicaciones y Servicios Digitales

Podemos comunicarnos con usted por correo electrónico, mensaje de texto (SMS o WhatsApp), teléfono, buzón de voz o portal seguro para recordatorios de citas, coordinación de la atención, resultados de exámenes, manejo de recetas, facturación y otras comunicaciones relacionadas con la salud. Estas comunicaciones pueden incluir llamadas, mensajes de voz, mensajes de texto u otras plataformas de mensajería segura.

Su uso de estos canales puede estar sujeto a términos y tarifas de terceros, incluidos los cargos por datos, SMS y MMS que cobre su operador de red móvil, los cuales son su responsabilidad. Cercanos no compartirá ni venderá su número de teléfono móvil a terceros, y los números obtenidos mediante consentimiento SMS no se comparten con terceros con fines de mercadeo.

11.1 Mensajes de texto

Su consentimiento para recibir mensajes de texto es independiente de, y no es condición para, recibir atención.

• Tipos de mensajes: recordatorios de citas, mensajes de seguimiento, coordinación de la atención, consultas de facturación y educación de salud relacionada con su programa.
• Cómo inscribirse: verbalmente durante una conversación, enviando un formulario en línea o completando un formulario en papel.
• Frecuencia de mensajes: varía según el tipo de comunicación. Puede recibir hasta 5 mensajes por semana.
• Costo: pueden aplicar tarifas estándar de mensajes y datos según el plan de su operador. Las tarifas pueden diferir para mensajes nacionales e internacionales.
• Mensaje de ejemplo: "Hola, este es un recordatorio amable de su próxima cita con el Dr. [Nombre] el [Fecha] a las [Hora]. Responda STOP para dejar de recibir mensajes SMS de Cercanos en cualquier momento."

Cómo excluirse: responda STOP a cualquier mensaje de texto, dígaselo a cualquier miembro de su equipo de atención, o comuníquese con nosotros a legal@cercanoscare.com o al 305-831-2358. Respetaremos su solicitud por el medio que usted la dé. No tiene que hacerlo por escrito. Después de excluirse recibirá un mensaje de confirmación y ningún mensaje adicional. Excluirse de los mensajes de texto no detiene las comunicaciones relacionadas con la atención por teléfono, correo electrónico o portal seguro.

Los términos publicados completos del programa de mensajes de texto están disponibles en nuestros Términos de Servicio.

12. Intercambio de Información de Salud y Compartición de Datos

Para brindarle la mejor atención posible, Cercanos participa en Intercambios de Información de Salud, incluidos entre otros Carequality, CommonWell y Metriport, que nos permiten compartir y recibir de forma segura información médica de otros proveedores de atención involucrados en su cuidado.

Por qué compartimos información. Para coordinar su atención con otros médicos y hospitales; para acceder a un historial médico, resultados de laboratorio y listas de medicamentos actualizados; para reducir exámenes y procedimientos innecesarios; y para mejorar sus resultados de salud en general.

Cómo compartimos información. Con su consentimiento o según lo permita la ley, Cercanos puede compartir sus expedientes médicos con otros proveedores de atención médica, pagadores y partes autorizadas para fines de tratamiento, pago y operaciones de atención médica, y puede recuperar su información médica de estas y otras redes de intercambio de información de salud para asegurar la continuidad de la atención y la exactitud de los registros.

Sus derechos. Usted puede hacer preguntas y solicitar restricciones sobre cómo se comparte su información. Puede excluirse de la participación en los Intercambios de Información de Salud en cualquier momento informando a cualquier miembro de su equipo de atención o escribiendo a privacy@cercanoscare.com. Toda la compartición de datos cumple con las leyes de privacidad federales y estatales, incluida HIPAA.

13. Información Altamente Confidencial

Algunas categorías de información de salud reciben protección adicional bajo las leyes federales y estatales. Al firmar este documento, usted autoriza a Cercanos a usar y compartir las siguientes categorías de su información de salud para su tratamiento, para el pago y para las operaciones de atención médica, en cada caso únicamente según lo permita la ley aplicable:

• Tratamiento por trastorno de uso de sustancias
• Pruebas o información genética
• Diagnósticos de salud mental o discapacidades del desarrollo
• Tratamiento psiquiátrico
• Pruebas, estado o atención relacionados con VIH/SIDA
• Enfermedades transmisibles o de transmisión sanguínea
• Enfermedades de transmisión sexual
• Abuso o negligencia infantil o doméstica
• Abuso de adultos vulnerables
• Agresión sexual
• Atención de maternidad, incluidos los registros relacionados con recién nacidos
• Infertilidad o atención de reproducción asistida, como la fertilización in vitro
• Cualquier otra categoría protegida bajo las leyes de privacidad estatales o federales

13.1 Información sobre VIH y SIDA

Usted autoriza específicamente a Cercanos a divulgar cualquier prueba, diagnóstico o tratamiento relacionado con VIH/SIDA, independientemente del resultado, a:

• Proveedores externos y subcontratistas que ayudan a prestar nuestros servicios y que han firmado acuerdos para proteger su información, con fines como la coordinación de la atención, el soporte tecnológico y el procesamiento de pagos; y
• Su plan de salud, únicamente para la prestación de la atención y las operaciones de atención médica.

13.2 Sus opciones sobre esta autorización

Usted puede rechazar esta autorización y aun así recibir atención de Cercanos. Rechazarla puede limitar nuestra capacidad de coordinar ciertos servicios con otros proveedores o de obtener el pago por ellos, y su equipo de atención le informará si eso aplica a algo que usted haya solicitado.

• Algunas divulgaciones requieren una autorización escrita por separado que nombre a la persona u organización específica que recibe la información. Su equipo de atención le pedirá que firme una si eso aplica.
• Puede revocar esta autorización en cualquier momento informando a cualquier miembro de su equipo de atención o escribiendo a privacy@cercanoscare.com. La revocación aplica hacia el futuro y no afecta la información ya compartida.
• A menos que la revoque, esta autorización permanece vigente mientras usted sea paciente de Cercanos y durante el tiempo necesario para completar el pago y el mantenimiento de registros requerido.
• La información divulgada bajo esta autorización puede dejar de estar protegida por la ley federal de privacidad una vez que la recibe una persona u organización que no es un proveedor de atención médica ni un socio comercial.

14. Acceso al Historial de Medicamentos

Para apoyar el manejo de medicamentos y reducir el riesgo de errores, usted autoriza a Cercanos a obtener y acceder a su historial completo de medicamentos de farmacias, expedientes médicos electrónicos y otros proveedores de atención médica según lo permita la ley. Esta información se usará únicamente con fines clínicos, incluidos la conciliación de medicamentos, la planificación del tratamiento y la educación del paciente. Cercanos manejará todos los datos del historial de medicamentos conforme a las regulaciones aplicables de privacidad y seguridad, incluida HIPAA, y no compartirá esta información con partes no autorizadas. Usted puede revocar este consentimiento en cualquier momento informando a su equipo de atención o escribiendo a privacy@cercanoscare.com.

15. Acuerdo de Responsabilidad Financiera de Cercanos

Esta sección describe nuestras políticas financieras y sus responsabilidades como paciente. Por favor léala cuidadosamente y haga cualquier pregunta antes de firmar.

15.1 Responsabilidad financiera del paciente

Usted es en última instancia responsable del pago de todos los servicios prestados por Cercanos, independientemente de su cobertura de seguro. Esto incluye deducibles, copagos, coseguros o cualquier porción de la factura no pagada por su plan de seguro, salvo cuando sea exonerada bajo un modelo de pago federal según se describe en la Sección 8.

15.2 Verificación de seguro y facturación

Cercanos hará esfuerzos razonables para verificar su cobertura de seguro y presentar reclamaciones en su nombre. Sin embargo, es su responsabilidad:

• Proporcionar información de seguro precisa y actualizada antes de cada visita
• Entender los beneficios, exclusiones y requisitos de remisión de su plan de seguro
• Responder a cualquier solicitud del seguro necesaria para procesar las reclamaciones

Si su seguro niega la cobertura, o si no se obtiene la autorización con anticipación cuando se requiere, usted será responsable del monto total adeudado.

15.3 Términos de pago

• Los copagos y cualquier responsabilidad conocida del paciente vencen al momento del servicio
• Si no tiene seguro o su cobertura no puede verificarse, será tratado como paciente de pago propio y se espera que pague por completo al momento de su visita
• Después de que su aseguradora procese la reclamación, recibirá una factura por cualquier saldo restante

15.4 Comunicación y autorizaciones

Al recibir servicios de Cercanos, usted nos autoriza a:

• Divulgar la información médica necesaria a su compañía de seguros, pagadores externos o proveedores de atención involucrados en su cuidado
• Comunicarnos con usted sobre su cuenta usando la información de contacto que proporcione, incluidos texto, correo electrónico o llamadas automatizadas
• Aplicar los pagos del seguro y cualquier sobrepago a su cuenta o a saldos futuros

15.5 Servicios no cubiertos y fuera de la red

Si su plan considera que los servicios no están cubiertos o están fuera de la red, usted es responsable de todos los cargos resultantes. Se le informará por adelantado, cuando sea posible, de los riesgos conocidos de servicios fuera de la red o no cubiertos.

15.6 Pagos devueltos

Los cheques devueltos o los pagos rechazados están sujetos a una tarifa de servicio de $25. Nos reservamos el derecho de debitar electrónicamente su cuenta por el monto adeudado más cualquier cargo de procesamiento aplicable.

15.7 Cobranzas

Si su cuenta tiene más de 90 días de atraso, puede ser referida a una agencia de cobranzas. Usted es responsable de cualquier costo asociado con las gestiones de cobranza, incluidos honorarios legales y judiciales, según lo permita la ley.

15.8 Servicios auxiliares

Puede recibir facturas separadas por servicios como laboratorios, imágenes o especialistas no empleados por Cercanos. Estos son responsabilidad del paciente y pueden facturarse de forma independiente.

15.9 Preguntas de facturación

Si tiene preguntas sobre su facturación, pagos o saldos de cuenta, comuníquese con nuestro equipo de facturación a billing@cercanoscare.com.

16. No Discriminación, Idioma y Accesibilidad

Cercanos cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo.

Si considera que se han violado sus derechos de privacidad, puede presentar una queja ante la Oficina de Privacidad de Cercanos a privacy@cercanoscare.com, por correo a 8600 NW 36th St., Suite 501, Doral, FL 33166, o por teléfono al 305-831-2358. También puede presentar una queja ante el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos, Oficina de Derechos Civiles, en ocrportal.hhs.gov o al 1-800-368-1019 (TDD 1-800-537-7697). No sufrirá represalias por presentar una queja.

También puede comunicarse con la junta de licencias de su estado respecto de la conducta profesional de su Proveedor. El nombre, tipo de licencia y número de licencia de su Proveedor están disponibles a solicitud.

17. Divulgaciones Adicionales Específicas por Estado

Ciertos estados exigen avisos adicionales. La subsección siguiente que corresponda al estado o territorio donde usted se encuentre forma parte de este Consentimiento para Tratamiento y aplica además de todo lo anterior.

17.1 Florida

Declaración de Derechos y Responsabilidades del Paciente de Florida. Como paciente que recibe atención en Florida, usted tiene derecho a ser tratado con cortesía y respeto, con aprecio por su dignidad individual y con protección de su necesidad de privacidad; a una respuesta pronta y razonable a sus preguntas y solicitudes; a saber quién brinda su atención y cuál es la relación profesional de esa persona con usted; a saber qué servicios de apoyo al paciente están disponibles; a saber qué reglas y reglamentos aplican a su conducta; a recibir información de su Proveedor sobre su diagnóstico, el curso de tratamiento previsto, las alternativas, los riesgos y el pronóstico; a rechazar el tratamiento salvo que la ley disponga otra cosa; a recibir, a solicitud, información completa y la orientación necesaria sobre la disponibilidad de recursos financieros conocidos para su atención; a recibir, a solicitud y antes del tratamiento, un estimado razonable de los cargos por la atención médica; a recibir una copia de una factura detallada razonablemente clara y comprensible y, a solicitud, a que le expliquen los cargos; al acceso imparcial a tratamiento médico o acomodaciones, sin importar raza, origen nacional, religión, discapacidad física o fuente de pago; a recibir tratamiento por cualquier condición médica de emergencia que se deteriore si no se brinda tratamiento; a saber si el tratamiento médico tiene fines de investigación experimental y a dar o rechazar su consentimiento para participar; y a expresar quejas por cualquier violación de sus derechos.

Usted es responsable de proporcionar información precisa y completa sobre su salud, de reportar cambios inesperados en su condición, de seguir el plan de tratamiento que aceptó, de cumplir con sus citas y de cumplir con sus obligaciones financieras.

Programas de manejo de peso. Si su atención con Cercanos incluye tratamiento para pérdida de peso, aplica lo siguiente. Al dar su consentimiento, usted reconoce que los tratamientos de pérdida de peso conllevan riesgos y beneficios potenciales, los cuales discutirá con su Proveedor.

Advertencia: La pérdida rápida de peso puede causar problemas graves de salud. La pérdida rápida de peso es una pérdida de más de 1.5 a 2 libras por semana o de más del 1 por ciento del peso corporal por semana después de la segunda semana de participación en un programa de pérdida de peso. Consulte a su médico personal antes de comenzar cualquier programa de pérdida de peso. Solo los cambios permanentes de estilo de vida, como elegir alimentos saludables y aumentar la actividad física, promueven la pérdida de peso a largo plazo. Las calificaciones de este proveedor están disponibles a solicitud.

En un programa de pérdida de peso usted tiene derecho a:

• Hacer preguntas sobre los posibles riesgos de salud de este programa y sobre su contenido nutricional, apoyo psicológico y componentes educativos
• Recibir un estado de cuenta detallado del precio real o estimado del programa de pérdida de peso, incluidos productos adicionales, servicios, suplementos, exámenes y pruebas de laboratorio
• Conocer la duración real o estimada del programa
• Conocer el nombre, la dirección y las calificaciones del dietista o nutricionista que revisó y aprobó el programa de pérdida de peso conforme a la s. 468.505(1)(j) de los Estatutos de Florida

Quejas sobre un profesional licenciado en Florida. Puede presentar una queja ante el Departamento de Salud de Florida, División de Garantía de Calidad Médica, Unidad de Servicios al Consumidor, en línea en complaint-portal.mqa.flhealthsource.gov o por correo electrónico a MQA.ConsumerServices@FLHealth.gov.

17.2 Texas

Quejas sobre un médico u otro licenciatario de la Junta Médica de Texas. Las quejas sobre médicos, asistentes médicos, acupunturistas y asistentes quirúrgicos, así como las quejas sobre otras personas licenciadas por la Junta Médica de Texas, pueden reportarse para investigación a: Texas Medical Board, Attention: Investigations, 1801 Congress Avenue, Suite 9.200, P.O. Box 2018, Austin, Texas 78768-2018. Hay asistencia disponible para presentar una queja llamando al 1-800-201-9353, y hay información disponible en www.tmb.texas.gov.

Expedientes enviados a su proveedor de atención primaria. Si tiene un médico o proveedor de atención primaria, usted consiente a que Cercanos le proporcione a ese clínico un registro de su encuentro de telesalud, a solicitud o cuando sea clínicamente apropiado. Si nos informa que no tiene un proveedor de atención primaria, o nos pide que no enviemos el registro, documentaremos su decisión y no lo enviaremos.

Atención de seguimiento. Después de cada visita de telesalud, su Proveedor le dará orientación sobre la atención de seguimiento, incluido cómo obtener atención si su condición no mejora, empeora, o si tiene una complicación del tratamiento.

18. Consentimiento para Registros y Firma Electrónicos

Usted está firmando este documento electrónicamente. Antes de hacerlo, debe saber:

• Su firma electrónica tiene el mismo efecto legal que una firma manuscrita bajo la Ley Federal E-SIGN (15 U.S.C. § 7001 y siguientes) y la ley estatal aplicable
• Tiene derecho a recibir una copia impresa de este documento y de cualquier otro registro sin costo, comunicándose a legal@cercanoscare.com
• Puede retirar su consentimiento para recibir registros electrónicamente en cualquier momento comunicándose a legal@cercanoscare.com; el retiro no afecta la validez de los registros entregados antes del retiro
• Para acceder y conservar registros electrónicos necesita un dispositivo con acceso a internet, un navegador web actual, una cuenta de correo electrónico y la capacidad de ver y guardar archivos PDF
• Debe mantener su correo electrónico y número de celular actualizados con nosotros para que podamos entregarle los registros

Al continuar, usted acepta recibir este documento y otros registros en formato electrónico y firmar electrónicamente.

19. Reconocimiento y Consentimiento

19.1 Cómo puede dar este consentimiento

Puede dar este consentimiento de cualquiera de las siguientes formas. Cualquiera que use, Cercanos registra la versión de este documento que se le mostró, la fecha y la hora, y el método utilizado, y conserva ese registro en su expediente.

• Firma electrónica. Escriba su nombre completo en el campo de firma del portal del paciente o de la aplicación móvil.
• Marcando la casilla. Marque la casilla que confirma que ha leído, entendido y acepta este documento. Marcar la casilla es su firma electrónica y tiene el mismo efecto legal que una firma manuscrita.
• Verbalmente. Donde su estado lo permita, un miembro de su equipo de atención puede leerle este documento, responder sus preguntas y registrar su acuerdo verbal en su expediente, anotando la fecha, la hora y el miembro del personal que lo obtuvo. El consentimiento verbal no está disponible en todos los estados; su equipo de atención le dirá si se requiere una firma donde usted se encuentre.

Como sea que lo dé, este consentimiento debe darse antes de su primera visita.

19.2 Su reconocimiento

Al firmar, marcar la casilla o dar su acuerdo verbal, confirmo que:

• He leído y entiendo este Consentimiento para Tratamiento y para Recibir Atención Virtual
• He tenido la oportunidad de hacer preguntas y he recibido respuestas satisfactorias
• Acepto recibir servicios de Cercanos por telemedicina
• Entiendo los beneficios, riesgos y limitaciones de la atención virtual
• Tengo al menos 18 años de edad, o estoy firmando como representante autorizado con autoridad legal para hacerlo
• Puedo retirar este consentimiento en cualquier momento según se describe en la Sección 10

Esta página es la versión publicada del Consentimiento para Tratamiento, para su referencia. Usted da su consentimiento en el portal del paciente, en un formulario que le proporcione su equipo de atención, o verbalmente donde su estado lo permita, según se describe en la Sección 18.1.

20. Contáctenos

Si tiene preguntas sobre este documento, comuníquese con nosotros a privacy@cercanoscare.com o al 305-831-2358.

Cercanos, 8600 NW 36th St., Suite 501, Doral, FL 33166

Gracias por confiar su cuidado a Cercanos.